MARCHA EN TRIPLE FLEXIÓN ¿Corrección o función?
La marcha en triple flexión o marcha agazapada es una de las alteraciones de la marcha más complejas en la ortopedia infantil.
A menudo aparece en niños con patologías como Parálisis Cerebral Infantil y requiere múltiples tratamientos: Cirugías, toxina botulínica, fisioterapia, uso de ortesis DAFO, ortesis de rodilla…
Todo con tal de evitar la progresión, que va siendo mayor cuando el niño crece. Debido a que aumenta el peso y la longitud de los huesos, pero los músculos flexores tienden a seguir acortados y espásticos.
En estos casos, las expectativas suelen centrarse en conseguir una alineación de las piernas, pero la práctica nos muestra que esa no siempre es la meta adecuada o viable.
En este artículo exploramos por qué, en estos pacientes, priorizar la funcionalidad, la estabilidad y el menor gasto energético suele ser un objetivo mucho más realista y beneficioso que perseguir una alineación perfecta.
Además, contamos con la experiencia del fisioterapeuta Jose, fisioterapeuta en Educación Especial (CEE Antonio Sequeros, Orihuela, Alicante). Jose nos comparte su visión sobre el uso de ortesis tipo DAFO en niños con marcha en triple flexión.
Jose, cuando hablamos de marcha en triple flexión, ¿Qué características encuentras en estos niños?
La mayor parte de los casos son niños con parálisis cerebral con un desequilibrio en el tono de la musculatura que les impide la extensión completa de rodillas, debilidad de los extensores de miembros inferiores que implica también valgo de rodillas y una caída de la bóveda plantar con pronación de pies.
¿Cómo explicas que el objetivo no es lograr una alineación perfecta, sino una marcha más eficiente y estable?
Desde mi punto de vista, a la hora de elegir una ortesis para la marcha tan importante es conseguir una correcta alineación como que facilite la deambulación.
En estos niños que caminan, el patrón de la marcha es funcional aunque suele tener alteraciones importantes de la alineación.
Nuestro objetivo ha de ser corregir lo justo para dotarle más seguridad y disminuir el esfuerzo.
¿Has visto casos en los que, al intentar ponerlos demasiado rectos, prácticamente dejan de caminar?
El principal peligro que corremos es que al corregir la postura en exceso y limitar la movilidad de determinados segmentos corporales alteremos los equilibrios estáticos y dinámicos, pues impedimos realizar movimientos compensatorios y desarrollar su “propio” patrón de marcha.
Sí que he conocido casos de niños que a raíz de una excesiva corrección y fijación del tobillo han dejado de caminar y el problema se mantuvo hasta que se cambió el DAFO por uno que permitiera un mayor rango de movilidad.
En este vídeo vemos el caso de Fady, tratando de caminar con ortesis altas
¿Qué indicadores te ayudan a decidir que una ortesis está siendo realmente funcional en la vida diaria del niño?
Principalmente dos: funcionalidad y eficiencia.
El uso de ortesis debería traducirse en mayor estabilidad o en un aumento del ritmo y longitud del paso por un lado y en un menor esfuerzo físico por otro.
En tu experiencia, ¿qué beneficios prácticos has observado cuando nos centramos en mejorar estabilidad y disminuir gasto energético, aunque la marcha siga siendo “imperfecta”?
Muy pronto se puede observar una mayor autonomía e independencia en los desplazamientos, lo que se traduce en una mejora en los indicadores de participación en todas las actividades propuestas desde el entorno escolar y familiar.
Además, el aumento del tiempo en bipedestación y de la actividad física va a reportar beneficios en aspectos respiratorios, circulatorios y del aparato excretor.
Hay ocasiones en que un DAFO largo alinea muy bien, pero el niño no lo tolera o no lo utiliza. Desde tu perspectiva clínica, ¿por qué un DAFO corto funcional puede ser la mejor opción en algunos casos?
Por varios motivos. Los DAFOs cortos son mucho mejor tolerados en comparación a los largos, tanto física como estéticamente, y este es un aspecto que, sin ser determinante en la elección de un DAFO, tampoco podemos obviar.
Nuestra labor debe ser dar el mínimo soporte necesario para obtener el óptimo resultado, y en ocasiones mantener cierto grado de libertad de movimiento y una menor corrección nos permite conservar las estrategias adquiridas para la marcha.
¿Qué señales te hacen pensar que un DAFO más largo está restando funcionalidad en lugar de aportarla?
Cuando apreciamos que el niño camina con incomodidad o buscando más apoyos de los que necesitaba antes, si la cadencia del paso es menos fluida o si directamente rechaza la marcha debemos sospechar que el DAFO, aunque tal vez consiga una mayor corrección que uno más corto, no es el adecuado para el objetivo funcional que perseguíamos.
¿Podrías compartir algún caso donde la clave fue ajustar las expectativas y priorizar funcionalidad sobre corrección postural?
Justo ahora acabamos de recibir los DAFOs definitivos de Fady, un niño de 9 años con una marcada marcha en triple flexión.
Cuando llegó el momento de renovarlos propusimos a la médica rehabilitadora disminuir al máximo el control ortésico pues habíamos observado que con un DAFO 4 o un Leap frog (que controlara el valgo de tobillos y la pronación de pies), la marcha adquiriría la estabilidad que necesitaba Fady.
La doctora optó por priorizar la corrección postural que aporta un DAFO 3.5 alto pensando que fijar el tobillo a 90º ayudaría a conseguir la extensión completa de caderas y rodillas.
El resultado fue que dejó de caminar solo, evitaba los apoyos y sólo con apoyo manual del fisioterapeuta era capaz de dar escasos pasos.
Comentando con la familia y la ortopedia pros y contras de esa decisión, se probó entonces una solución temporal, la de cortar el DAFO hasta una altura supramaleolar, dejando la flexión dorsal prácticamente libre, y en seguida vimos resultados.
Fady no solo recuperó la marcha, sino que al suponerle un menor gasto calórico es capaz de recorrer mayores distancias y está adquiriendo soltura en subir y bajar escaleras.
En tu práctica, ¿cómo ha cambiado el abordaje a estos niños con el tiempo? ¿Hay algo que antes creías fundamental al alinear y que hoy ves con más flexibilidad?
Hace años realizábamos las ortesis manualmente con termoplástico y se priorizaba la corrección a 90º de tobillos por encima de la funcionalidad, para posteriormente trabajar hacia la consecución de la marcha.
Con la experiencia hemos cambiado el enfoque dándole más importancia a la estabilidad y eficacia de la marcha que a la alineación “perfecta”.
¿Qué mensaje te gustaría transmitir a las familias que se preocupan porque la marcha de su hijo no llega a verse “normal”?
Me gustaría dar un mensaje realista, que se sea consciente de que si hay una alteración de la marcha secundaria a una lesión central el patrón de desplazamiento va a percibirse notoriamente distinto al “normal”.
Pero nuestro objetivo principal es mejorar la calidad de vida de su hijo fomentando su autonomía e independencia en los desplazamientos.
Que no vale de nada compararse con otros niños porque cada niño es un mundo y, como decimos en mi colegio…
Ser distinto es lo normal 😎
¿Qué consejos darías para que médicos, fisioterapeutas y técnicos ortopédicos trabajen como equipo en estos casos tan complejos?
Es fundamental una buena comunicación a tres bandas, donde cada uno plantee los objetivos que persigue de una forma realista y se alcance un consenso.
El respaldo de la familia a su uso, el contacto estrecho con el técnico ortopédico durante y después del proceso de fabricación y nuestra flexibilidad para reajustar expectativas son cruciales para estos casos más complicados.
¡¡ MUCHÍSIMAS GRACIAS JOSE POR TUS APORTACIONES !!
Conclusiones sobre la marcha en triple flexión y el uso de ortesis
La marcha en triple flexión es un reto clínico que requiere un abordaje coordinado entre fisioterapeutas, ortopedas y familias.
La clave está en entender que caminar mejor no siempre significa caminar más alineado.
En muchos casos, una ortesis que respeta el patrón disponible del niño y le permite moverse con seguridad será la opción más acertada.
Nuestro objetivo no es la perfección postural, sino una función real, sostenible y significativa para el día a día del niño.
Yo he tenido casos de niños con este patrón de marcha que sí se benefician de la estabilidad y soporte de una ortesis alta. En cambio otros que, al igual que Fady, conseguían una marcha más funcional con una ortesis corta.
En definitiva, hay que valorar cada caso, probar y analizar resultados ya que los niños cambian y las ortesis deben adaptarse a las necesidades de cada momento.
A veces la vida nos "descoloca" literalmente
Este pequeño campeón convive con una cadera luxada, pero aun así salta, juega y se adapta con una facilidad que sorprende.
Los animales —y los niños también— tienen una increíble capacidad para reinventarse, encontrar nuevas maneras de moverse y seguir adelante sin perder la curiosidad ni las ganas de explorar.
Un recordatorio precioso de que…
La adversidad no siempre nos frena… a veces solo nos enseña otro camino ✨💪
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1 comentario. Dejar nuevo
Excelente entrevista creo que a todos médicos y especialistas que atendemos niños con PC nos ha sido útil una vez más el tema de las ortesis Dafo.